La ansiedad es una experiencia angustiosa, un síntoma que se puede informar a un profesional de la salud, psiquiatra o psicólogo pudiendo tener importantes implicaciones pronósticas. También es un síntoma clave en otros trastornos psiquiátricos importantes, como los trastornos del espectro autista, el trastorno bipolar y los trastornos por uso de sustancias.
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La ansiedad es uno de los problemas más molestos y difíciles que enfrenta el psiquiatra en su profesión. A diferencia de muchos pacientes con depresión, los pacientes ansiosos pueden demandar urgentemente un alivio inmediato de su angustia.
Esto sitúa al médico en una posición difícil, reduciendo el tiempo disponible para una evaluación experta más prolongada y requiriendo un alto nivel de experiencia psicoterapéutica para manejar esta angustia a corto plazo. Esto a menudo resulta en la prescripción de un agente ansiolítico de acción rápida, por lo general una benzodiazepina, una práctica que puede ser efectiva de inmediato pero que presenta dificultades a largo plazo.
Base científica
La ansiedad puede ser el síntoma psiquiátrico más prevalente en la población general. El grupo de trastornos de ansiedad tiene una prevalencia combinada de por vida del 28 %, mucho más que la de los trastornos depresivos.
Esto no incluye condiciones en las que la ansiedad es un síntoma importante, pero puede no aumentar en gravedad a niveles suficientes para constituir un trastorno de ansiedad diagnosticable, como el trastorno bipolar, trastornos por uso de sustancias o el TDAH. Como veremos, estos otros trastornos a veces pueden constituir el problema principal y dar cuenta de la ansiedad «refractaria al tratamiento».
Una gran proporción de pacientes que se presentan para tratamiento psiquiátrico tienen algún nivel de ansiedad. Actualmente es un conocimiento clínico y un hecho científico cada vez mayor que la ansiedad parece predecir un curso y una respuesta al tratamiento más deficientes cuando acompaña a otros trastornos.
Es mejor empezar examinando el gran grupo de trastornos de ansiedad. Aunque el DSM-5 ahora ha eliminado tanto el trastorno obsesivo-compulsivo, TOC, como el trastorno de estrés postraumático, (TEPT), del grupo de trastornos de ansiedad, los síntomas de ansiedad contribuyen a ambas condiciones, por lo que se incluyen en esta discusión.
Los cinco trastornos de ansiedad originales son bien conocidos: Trastorno de pánico, Trastorno de ansiedad generalizada (TAG), Trastorno de ansiedad social, TOC y TEPT.
La mayoría de los ensayos clínicos de estos trastornos documentan tasas de respuesta del 50 % al 60 % y tasas de remisión de entre el 25 % y el 35 %. Pero la ansiedad refractaria debe incluir pacientes que recaen después de la remisión, y esta tasa es 0 % a 1 año, 20 % a los 5 años y 30 % a los 100 años. Por lo que la prevalencia de la ansiedad refractaria al tratamiento puede ser considerable.
La investigación en neurociencia ha ampliado rápidamente nuestro conocimiento del neurocircuito de la ansiedad, y estas bases neuronales se han caracterizado mejor en los últimos años. Pero los avances en la comprensión de los fundamentos genéticos de la ansiedad, como la depresión, se han quedado atrás con respecto a los hallazgos actuales en la esquizofrenia, la enfermedad bipolar y el autismo, aunque se han hecho descubrimientos y algunos se han relacionado con circuitos neuronales clave.
Nuestro artículo “Ataques de Ansiedad y pánico. Síntomas”, puede ayudarte.
Tratamientos efectivos
Debemos entender los tratamientos básicos, así como los factores que podrían impedir que se administren con éxito a los pacientes ansiosos.
El tratamiento farmacológico de primera línea para los cinco trastornos de ansiedad es un inhibidor selectivo de la captación de serotonina (ISRS), y los inhibidores de la captación de serotonina y norepinefrina (IRSN). Aunque la eficacia puede variar según el trastorno de ansiedad, estos agentes son muy efectivos a través de múltiples aspectos de estos trastornos, síntomas cognitivos, síntomas fóbicos y síntomas fisiológicos/autonómicos. También tratan la depresión comórbida que suele acompañar a estos trastornos.
Las benzodiazepinas de alta potencia como el clonazepam, lorazepam, alprazolam, son agentes efectivos para los trastornos de pánico, generalizados y de ansiedad social, pero no tienen eficiencia comprobada ni en el TOC ni en el TEPT. No tienen eficacia para la depresión comórbida. Sus ventajas se ven contrarrestadas por su estrecho espectro de acción, y el riesgo de abuso, efectos secundarios cognitivos y efectos de abstinencia con el intento de discontinuación.
Este último riesgo es más problemático para los médicos, ya que estos síntomas de abstinencia suelen imitar el síndrome de ansiedad original para el cual se recetaron estos medicamentos, dificultando determinar si esta angustia representa una pérdida del efecto terapéutico o una abstinencia fisiológica limitada en el tiempo.
Los síntomas de abstinencia pueden ser peores en pacientes con trastorno de pánico en comparación con aquellos con TAG. Pero estos agentes tienen un valor definitivo como agentes adyuvantes en pacientes ansiosos que no responden de manera óptima al tratamiento con ISRS y, puede constituir el enfoque de medicación inicial más usado y mejor aceptado.
Un uso adicional de las benzodiazepinas ha tenido como objetivo reducir rápidamente la ansiedad en las primeras etapas del tratamiento con ISRS, lo que permite a los pacientes soportar hasta que el ISRS empiece a funcionar.
A pesar de que algunos médicos continúan usando esta estrategia, el mejor estudio mostró que ni el resultado ni la adherencia a esta estrategia fueron superiores a los observados con el tratamiento con ISRS solo. Es igualmente probable que la psicoterapia de apoyo con visitas regulares ayude a los pacientes a superar el inicio tardío de los efectos ansiolíticos de los ISRS.
El tratamiento psicoterapéutico de primera línea para los cinco trastornos de ansiedad es el tratamiento cognitivo-conductual, exposición con prevención de respuesta para el TOC. Si bien los tratamientos de la TCC para cada trastorno se han desarrollado y codificado por separado en pacientes manuales, estudios recientes han sugerido que existen elementos comunes que definen estos tratamientos y que pueden administrarse de forma más unificada.
El proceso ansioso que subyace a los distintos trastornos es muy similar y la única gran diferencia entre los tratamientos del paciente está en la señal que produce la ansiedad. Todos los tratamientos de TCC para la ansiedad se centran en abordar los componentes fisiológicos, cognitivos y conductuales, mediante una combinación de habilidades diseñadas para calmar y reducir la hiperexcitación, entrenamiento y ejercicios diseñados para corregir las distorsiones cognitivas y el uso de métodos de exposición progresiva para disminuir la evitación de lo que más teme el paciente ansioso.
Este paso educativo se refuerza al hacer que las personas realicen un seguimiento de sus síntomas, pensamientos y comportamientos con un diario cuantitativo diario.
Conclusiones
Una proporción considerable de pacientes psiquiátricos buscarán evaluación clínica y tratamiento para síntomas ansiosos que se consideran refractarios al tratamiento.
Cuando hay resistencia terapéutica puede deberse a factores ansiogénicos exógenos no reconocidos, como exceso de cafeína, privación de sueño, alcohol o marihuana o a diagnósticos incorrectos.
Cuando se han descartado los factores anteriores, el tratamiento debe enfocarse en la combinación de medicamentos efectivos y terapia cognitivo conductual, combinación de varios fármacos o el uso de nuevos medicamentos o psicoterapias para la ansiedad que no se indican habitualmente como tratamientos de primera línea basados en la evidencia.
Se ha demostrado que tanto la medicación como los tratamientos con TCC son igualmente efectivos para el trastorno de pánico, el TAG y la afección estacional.
Nuestro creciente conocimiento de la base neurocientífica de la ansiedad ha tenido poco impacto en la modificación de la práctica clínica.
