Hablemos de acúfenos o tinnitus
Hoy hablamos de Neurofeedback para el tratamiento de acúfenos o tinnitus. Los acúfenos o tinnitus (en inglés), son conocidos como ruidos en la cabeza o zumbidos, sonidos muy molestos que se perciben dentro de los oídos o de la cabeza sin que haya ninguna fuente externa que los produzca. Se acentúan cuando hay silencio total en el ambiente.
En los países industriales, un 10% de la población se ve afectada por esta condición de estrés y muchas personas sufren problemas de concentración o sueño, interacciones sociales afectadas y angustia psicológica que pueden conducir a una depresión grave o deterioro de la ansiedad,
Este gran porcentaje de personas afectadas, los modelos neuropsicológicos desarrollados recientemente y el hecho de que, a día de hoy, no se ha descubierto ningún tratamiento fuerte y satisfactorio, pueden explicar el creciente interés en la investigación del tinnitus.
Nuevas investigaciones sobre la fisiopatología del tinnitus han llevado al desarrollo de varias técnicas neuromoduladoras importantes, demostrando que alivian los síntomas de la sensación acústica crónica y elevan notablemente la calidad de vida de quienes padecen tinnitus.
Una de ellas es el Neurofeedback, una forma de tratamiento neuropsicológico ya consolidado que goza de gran popularidad debido a su naturaleza no invasiva, indolora, sus efectos duraderos, su sencillo manejo y coste relativamente bajo, así como sus rápidas mejoras tecnológicas.
Nos centramos en el neurofeedback basado en registros electrofisiológicos con electroencefalografía (EEG), o magnetoencefalografía (MEG), pero se proporcionará un breve resumen de nuevos métodos innovadores, como la resonancia magnética funcional en tiempo real, rt-fMRI.
De momento no se ha descubierto un tratamiento eficiente para aliviar por completo los síntomas del tinnitus crónico. En cambio, desarrollos recientes sugieren que el Neurofeedback (NFB), puede proporcionar una alternativa adecuada.
Ipsia Psicología cuenta con un equipo de psicólogos expertos en la técnica de Neurofeedback.
Historia del Neurofeedback
La finalidad del neurofeedback es modificar los rasgos de conducta o las condiciones médicas ligadas con la actividad neuronal alterada. Esto se hace por regla general por medio del condicionamiento operante, mediante el cual las personas aprenden a cambiar de forma voluntaria su propia actividad cerebral en la dirección deseada.
A principios de los años treinta, los estudios en seres humanos ya sugerían la capacidad del sistema nervioso central para alterar los patrones de actividad neuronal mediante métodos de condicionamiento.
El neurofeedback se probó intensamente y mostró resultados prometedores principalmente en estudios de tratamiento con epilepsia y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Para el TDAH, el neurofeedback encontró aceptación como alternativa al tratamiento basado en medicamentos establecidos, debido a su carácter no invasivo, la ausencia casi total de efectos secundarios y la alta autoeficacia experimentada por los sujetos.
Además, la efectividad y la viabilidad del neurofeedback se investigan cada vez más en el contexto de muchos otros trastornos psicológicos y afecciones neurológicas que van desde el tratamiento de la depresión, la ansiedad, o autismo, a pacientes con accidentes cerebrovasculares y prevención de la enfermedad de Alzheimer. A día de hoy, el control de calidad es un aspecto importante en la rama del neurofeedback.
La Alianza Internacional de Certificación de Biofeedback (BCIA)3 certifica a los practicantes de bio y neurofeedback que cumplen con algunos requisitos y la Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback (AAPB)4, publicó recientemente la tercera edición dePráctica basada en evidencia en biofeedback y Neurofeedback, un documento que resume la eficacia del tratamiento para diversos trastornos.
Ejemplos habituales de neurofeedback
El entrenamiento de neurofeedback de definiciones clásicas de distintas bandas de frecuencia (delta, theta, alfa, beta y gamma), son los protocolos más usados en la literatura actual.
El campo principal del neurofeedback en bandas de frecuencia es el tratamiento del TDAH, donde a menudo se entrena una combinación de diferentes frecuencias. En cambio, el entrenamiento clásico de bandas de frecuencia también se ha adaptado para otros trastornos, como la ansiedad o los problemas afectivos. Hay que destacar que el entrenamiento de neurofeedback basado en este paradigma depende en última instancia de los descubrimientos de la investigación sobre las alteraciones neuronales concretas del trastorno e incluso puede utilizarse para confirmar o refutar estos hallazgos.
Definimos a los ritmos sensoriomotores (SMR). como oscilaciones del EEG en el rango beta inferior (12-20 Hz). Se miden sobre la corteza sensoriomotora y se propone que se originen en el núcleo ventrobasal del tálamo. El entrenamiento de neurofeedback basado en SMR encontró aplicación en el tratamiento de la epilepsia o TDAH.
Los potenciales corticales lentos (SCP) describen variaciones muy lentas en un rango de 0,3 a 1,5 Hz.
Los SCP se registran con un solo electrodo en una posición central (Cz) y se proponen para reflejar la preparación cognitiva o motora. El entrenamiento en SCP se aplicó en exclusiva en pruebas con pacientes que padecían epilepsia, pero también encontró aplicación en el tratamiento del TDAH.
El neurofeedback infrabajo (ILN) se fundamenta en el ejercicio de oscilaciones cerebrales más lentas, que van desde 0,001 a 1,5 Hz. Asimismo, se demostró que las oscilaciones infrabajas se correlacionan con otras bandas de frecuencia. Hay una superposición con el neurofeedback basado en SCP, que se diferencia en el registro de SCP con un solo electrodo central y, por lo tanto, un entrenamiento de un potencial más resumido en toda la cabeza. Los efectos positivos de ILN en distintas condiciones neurológicas se informaron en informes de casos.
En el neurofeedback z -score, el protocolo de entrenamiento para una persona se basa en registros previos de datos de EEG y en la comparación con una base de datos normativa sana de la misma edad. Durante el entrenamiento de neurofeedback, los pacientes procuran normalizar sus patrones de EEG y minimizar las desviaciones de este grupo de control.
Esta alternativa NFB es una técnica basada en datos, y algunos estudios informan el tratamiento exitoso de varios trastornos, como la esquizofrenia, adicciones, TDAH o trastornos de la personalidad, ansiedad y afectivos, con neurofeedback de puntuación z.
La resonancia magnética funcional (fMRI), se introdujo en el campo del neurofeedback para lograr una mejor resolución espacial. La adquisición en tiempo real de señales dependientes del nivel de oxigenación de la sangre (BOLD) demuestra una mayor actividad neuronal de acuerdo con un alto suministro de oxígeno a las neuronas activas.
Una gran cantidad de estudios de tratamiento clínico se centraron en la utilización de neurofeedback de resonancia magnética funcional en tiempo real. En cambio, la mayor resolución espacial del neurofeedback fMRI no está libre de limitaciones. El aumento de la oxigenación de la sangre se mide después de un retraso de varios segundos y es una correlación indirecta de los procesos neuronales subyacentes. En comparación con los métodos electrofisiológicos, la resolución temporal de fMRI es, por tanto, bastante pobre, y las fluctuaciones rápidas no se pueden capturar en consecuencia y utilizar para la retroalimentación.
Es cuestionable si un escáner de resonancia magnética es un entorno favorable para usar neurofeedback, debido al espacio limitado y al ruido de fondo constante y fuerte. Para los pacientes con tinnitus, es un gran inconveniente, en concreto en aquellas personas que padecen hiperacusia adicional.
Para trabajar la mala resolución espacial de los registros de EEG y MEG de uno o varios electrodos, las técnicas de neurofeedback se han combinado con algoritmos de estimación de fuentes, introdujeron el primer protocolo tomográfico de neurofeedback basado en la técnica de solución inversa LORETA. Este enfoque ha sido posteriormente probado principalmente en el contexto del tratamiento del TDAH y recientemente se ha perfeccionado más.
Tipos de acúfenos y estudios electrofisiológicos
En un principio se asumió que el tinnitus se generaba solamente en el oído o por una disfunción del nervio auditivo, pero el foco de atención se desplazó al cerebro humano después de que se propusiera lo que se conoce a día de hoy. como modelo neurofisiológico de acúfenos.
A pesar de que alguna forma de lesión en el oído interno parece ser un requisito previo necesario, sugirió que los procesos centrales en la corteza auditiva, el sistema límbico y las áreas prefrontales son esenciales para la génesis del tinnitus. Modelos posteriores recogieron este concepto y trataron de precisar las alteraciones neuroplásticas que surgen tras la desaferenciación auditiva.
Con ello, un aumento de la ganancia central en estructuras subcorticales de la vía auditiva, reorganización de mapas tonotópicos en la corteza auditiva primaria, una disritmia talamocortical y cambios en la sincronía neuronal o un mecanismo de cancelación de ruido descendente
Aparte de esto, los modelos de espacio de trabajo global enfatizan la importancia de las redes más allá del sistema auditivo, y se han sugerido marcos para completar la información auditiva faltante basado en codificación predictiva.
Investigaciones electrofisiológicas
Aparte de los experimentos con animales, las imágenes cerebrales y los estudios de morfometría, la investigación de la actividad cerebral en estado de reposo con métodos electrofisiológicos, como EEG o MEG, son muy populares en los estudios del tinnitus.
Con el fin de identificar los correlatos neuronales de la sensación de tinnitus en curso, los primeros estudios compararon la actividad cerebral espontánea de los pacientes con tinnitus en reposo con la de los controles sanos.
En esta línea, la mayoría de las investigaciones se centraron en el análisis de las variaciones neuronales separadas en diferentes bandas de frecuencia: delta (0,5 a 4 Hz), theta (4,5 a 8 Hz), alfa (8,5 a 12 Hz), beta (12,5 a 35 Hz). y gamma (35,5–80 Hz).
Los primeros estudios encontraron un patrón bastante consistente de actividad mejorada en las frecuencias delta y gamma, junto con cantidades rebajadas de oscilaciones alfa sobre áreas temporales de pacientes con tinnitus.
Estos descubrimientos se han interpretado en el marco del modelo de disritmia talamocortical (TCD), propuesto por y refinado a la sincronización por pérdida de modulación de inhibiciónModelo (SLIM).
Ambos modelos tienen como finalidad esbozar la génesis del tinnitus como resultado de un desequilibrio entre la inhibición y la excitación en los circuitos talamocorticales. La pérdida de información sensorial da lugar a auto-oscilaciones poco habituales de las células talámicas que activan la corteza auditiva y, por consiguiente, pueden medirse como oscilaciones en un ritmo delta lento en el cuero cabelludo.
La privación de entrada también conduce a una regulación a la baja de los mecanismos inhibidores que se refleja en la desincronización alfa en el EEG o MEG en estado de reposo.
Se propone que esta reducción de la inhibición conduzca a una sincronización espontánea de los disparos reflejada en un aumento de la actividad en las oscilaciones gamma rápidas.
Este patrón de aumento delta y gamma en estado de reposo y disminución de alfa se ha denominado, por lo tanto, la firma neural del tinnitus, y gamma se ha interpretado como el sustrato neuronal de la percepción propia del sonido.
Limitaciones de los primeros ensayos
Una de las principales fallas de estos primeros avances fue que no consideraron que el tinnitus crónico es un fenómeno muy heterogéneo y puede diferir de manera sustancial entre personas.
Está demostrado que la experiencia subjetiva del sonido crónico, intensidad, tono, ubicación, así como la angustia relacionada y los síntomas comórbidos varían considerablemente entre los pacientes.
Las alteraciones neuroanatómicas y neurofisiológicas subyacentes pueden estar lejos de ser homogéneas en la población de pacientes con tinnitus. Los estudios más recientes se centraron en las diferencias dentro de la muestra de tinnitus con la finalidad de identificar diferentes subtipos de tinnitus y encontrar formas de tratamiento para cada uno de estos subtipos.
Una complicación con la que tuvieron que trabajar los estudios anteriores es el hecho de que los métodos electrofisiológicos adolecen de una resolución espacial muy escasa. El problema inverso describe el hecho de que la señal medida por electrodos o magnetómetros en el cuero cabelludo podría ser originada por infinitas combinaciones de fuentes neuronales.
El patrón descrito de variaciones concretas del tinnitus encontrado, podría haber sido generado por conjuntos de células fuera de la corteza auditiva primaria. Distintos algoritmosde estimación de fuentesse han desarrollado en el pasado reciente el resolver este problema inverso de la mejor manera posible, mediante la aplicación de diferentes supuestos.
Con estos algoritmos podemos estimar la fuente de una señal medida y se puede elevar significativamente la resolución espacial de las mediciones de EEG y MEG en estado de reposo. La tomografía electromagnética estandarizada de baja resolución (sLORETA), o los algoritmos de formación de haz son varios ejemplos de ejercicios muy precisos y, por consiguiente, técnicas de estimación de fuentes relativamente populares.
El nuevo enfoque en las diferencias dentro de la población con tinnitus y las mejoras en los métodos de análisis electrofisiológicos, han llevado a un auténtico auge de los estudios de tinnitus en estado de reposo.
Red de tinnitus y áreas más allá de la corteza auditiva
En neurociencia, el rango de frecuencia gamma se debate como un medio de unión que conecta la actividad de varios circuitos y formar una percepción unificada. Ya se informaron anomalías relacionadas con gamma en una red con regiones centrales en áreas prefrontal, orbitofrontal y parietooccipital.
A continuación se describieron con más detalle las diversas redes paralelas que pueden contribuir diferencialmente a los diversos síntomas del tinnitus. Se propuso una red central de tinnitus para producir el sonido para codificar su intensidad y ubicación (holocraneal, uni o bilateral).
Se insertaron otras redes que modulaban el tipo de sonido tono de onda sinusoidal, silbido, timbre, así como estados y sentimientos aversivos del tinnitus. Una cantidad persistente de oscilaciones gamma y el acoplamiento con ondas lentas, podría sugerir que la actividad de estas redes cerebrales está constantemente unida, y se forma una percepción unificada de tinnitus con sus propias características para cada persona codificada en las subredes relevantes.
Por lo que para capturar el fenómeno del tinnitus en su totalidad, debemos considerar áreas fuera de las regiones auditivas centrales. La especificidad de los patrones de EEG medidos debe validarse de manera cuidados, ya que los trastornos relacionados pueden producir hallazgos similares. Estas consideraciones también son relevantes con respecto al desarrollo de protocolos de neurofeedback.
Además de las investigaciones que comparan redes cerebrales de pacientes con tinnitus y controles sanos fundamentadas en análisis con teoría de grafos o algoritmos de aprendizaje automático, una multitud de estudios electrofisiológicos recientes intentan encontrar correlatos específicos en neuronas redes para los distintos aspectos del tinnitus.
Estos avances investigaron la angustia o el volumen sonoro relacionados con el tinnitus, pero también cubrieron el tipo, el tono, la ubicación, la duración, la edad de aparición, la conciencia diurna o problemas relacionados como la pérdida de audición, la hiperacusia, la depresión o la calidad general de la audición. Los descubrimientos más consistentes se informan para el malestar relacionado con el tinnitus, que está representado en una red que va desde estructuras del sistema límbico, hasta áreas prefrontales y también incluye la ínsula.
Pero en conjunto, los resultados de estos estudios son bastante heterogéneos, y los intentos de replicación son cortos y no confirman los hallazgos anteriores; Meyer et al., 2017).
Con el objeto de abordar el problema de la heterogeneidad del tinnitus, es de vital importancia que los estudios futuros tomen en consideración estas pautas, informen de los resultados nulos o contradictorios y extiendan su enfoque para replicar hallazgos anteriores.
Neurofeedback y tinnitus: Conclusiones
A día de hoy, solo unos pocos estudios investigaron la eficacia del neurofeedback en el tratamiento del tinnitus crónico de acuerdo con herramientas de búsqueda estándar como PubMed.
De momento no se ha descubierto un tratamiento eficiente para aliviar por completo los síntomas del tinnitus crónico. En cambio, desarrollos recientes sugieren que el Neurofeedback (NFB), puede proporcionar una alternativa adecuada.
